Archiwum Państwowe w Koszalinie
Wniosek o zapewnienie dostępności
opracowane w ramach projektu „PROCEDURY BEZ BARIER”
Wypełnij ten wniosek, jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności architektonicznej lub informacyjno-komunikacyjnej. Ustalimy Twoje prawo do żądania dostępności i je zrealizujemy lub zapewnimy dostęp alternatywny.
Wniosek o zapewnienie dostępności
Miejscowość, data ……………………………….
Imię i nazwisko …………..………………………………………….
Ulica, numer domu i lokalu …………………………………………..
Kod pocztowy, miejscowość …………………………………………
Archiwum Państwowe w Koszalinie
Marii Skłodowskiej-Curie 2
75-803 Koszalin
Potrzebuję zapewnienia dostępności w Urzędzie 1:
| AP w Koszalinie | |
| Oddział w Słupsku | |
| Oddział w Szczecinku |
w zakresie:
Nazwij barierę i opisz ją.
Twoja propozycja usunięcia bariery, zapewnienia Tobie dostępności.
Oświadczenie
W polu wyboru obok Twojego statusu wstaw znak X.
Jeśli posiadasz, możesz załączyć do wniosku dokument potwierdzający Twój status.
| Wybór | Mój status | ||
| Osoba ze szczególnymi potrzebami | |||
| Przedstawiciel ustawowy osoby ze szczególnymi potrzebami | |||
W jaki sposób mamy Tobie odpowiedzieć? (podaj dane kontaktowe)
| Listownie na wskazany adres: | |
| Elektronicznie, poprzez konto Epuap: | |
| Elektronicznie, na adres email: | |
| Inny, napisz jaki: |
………………………………………
podpis składającego informację
Objaśnienia:
1) Zaznacz X przy wybranej jednostce, której dotyczy zgłoszenie.
Podstawa prawna
Art. 29 ustawy z dnia 19 lipca 2019 r. o zapewnianiu dostępności osobom ze szczególnymi potrzebami (Dz. U. 2020 poz. 1062, z poźn.zm.).
RODO
Administratorem danych osobowych jest Archiwum Państwowe w Koszalinie. Klauzule informacyjne dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się na stronie internetowej pod adresem www.koszalin.ap.gov.pl w zakładce Ochrona danych osobowych.