Archiwum Państwowe w Koszalinie
Wniosek z żądaniem o zapewnienie dostępności cyfrowej
opracowane w ramach projektu „PROCEDURY BEZ BARIER”
Wypełnij ten wniosek, jeżeli potrzebujesz zapewnienia dostępności cyfrowej strony internetowej lub aplikacji mobilnej. Ustalimy Twoje prawo do żądania dostępności i je zrealizujemy lub zapewnimy dostęp alternatywny.
Wniosek z żądaniem o zapewnienie dostępności cyfrowej
strony internetowej lub aplikacji mobilnej
Miejscowość, data ……………………………….
Imię i nazwisko …………..……………………………………….…..
Ulica, numer domu i lokalu …………………………………………..
Kod pocztowy, miejscowość …………………………………………
Archiwum Państwowe w Koszalinie
Marii Skłodowskiej-Curie 2
75-803 Koszalin
Czego dotyczy żądanie zapewnienia dostępności cyfrowej?
Podaj i opisz czy dotyczy to strony internetowej, aplikacji mobilnej lub jakiegoś ich elementu.
Jakie informacje są dla Ciebie niedostępne?
Napisz którą informację oraz co udostępnić i w jakiej formie?
Na przykład odczytanie niedostępnego cyfrowo dokumentu, opisanie zawartości filmu bez audiodeskrypcji itp.
Twoja propozycja zapewnienia dostępności.
W jaki sposób mamy Tobie odpowiedzieć? (podaj dane kontaktowe)
| Listownie na wskazany adres: | |
| Elektronicznie, poprzez konto Epuap: | |
| Elektronicznie, na adres email: | |
| Inny, napisz jaki: |
………………………………………
podpis składającego informację
Podstawa prawna
Art. 18 ustawy z dnia 4 kwietnia 2019 r. o dostępności cyfrowej stron internetowych i aplikacji mobilnych podmiotów publicznych (Dz.U. 2019 poz. 848, z późn. zm.)
RODO
Administratorem danych osobowych jest Archiwum Państwowe w Koszalinie. Klauzule informacyjne dotyczące przetwarzania danych osobowych znajdują się na stronie internetowej pod adresem www.koszalin.ap.gov.pl w zakładce Ochrona danych osobowych.